Rezeptpflichtige Medikamente:
Pos. Aut
Idem 		Bezeichnung Anzahl Packungs
-größe 		Bemerkung
1
2
3
4
5
Bitte bei Bestellung von apotheken- und rezeptpflichtigen Medikamenten Stärke
und Packungsgröße nicht vergessen.
 Apothekenpflichtige und  freiverkäufliche Medikamente:
Pos. Bezeichnung Anzahl Packungs
-größe		 Bemerkung
1
2
3
4
5
Anrede:
Name:
Vorname: 
Str., Nr.:
PLZ, Ort:
E-Mail:
Telefon:
Bitte e-Mail und Telefonnummer nicht vergessen
Geben Sie bitte Ihre persönlichen Daten und Ihre Vorbestellung in das Formular ein.
Auf Wunsch informieren wir Sie durch e-Mail oder per Telefonanruf, sobald Ihre Medikamente in unserer Apotheke vorrätig sind oder durch unseren Boten geliefert werden.
Bitte informieren Sie mich über den Abhol/Liefertermin:
Ein Rezept liegt vor. Sie sind von derZuzahlung befreit.
Krankenkasse: gesetzlich    privat   ohne
Name der Krankenkasse:
Krankenkassenummer:
Zusätzliche
Angaben
Ich hole die Bestellung am:
 am um: Uhr ab.
Kostenloser Botendienst, falls Sie die
Medikamente nicht abholen können.
Die Bezahlung erfolgt an unseren Boten.
(Nur für PLZ Bereich 38239)